La disuguaglianza degli immigrati nell'accesso al SSN

(Roma 1942) ha lavorato presso il Ministero della sanità come funzionario e poi alla Regione Lazio in qualità di responsabile della programmazione sanitaria.
19 dicembre 2021

Secondo l’Health Promotion Glossary dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS-WHO) la disuguaglianza è la conseguenza delle differenze nelle opportunità che si manifestano in un accesso non equo ai servizi sanitari. Il Dipartimento dei determinanti sociali della salute (SDH) dell’OMS da tempo partecipa agli sforzi per affrontare le condizioni sociali, fisiche ed economiche nella società che hanno un impatto sulla salute raccogliendo e diffondendo prove su ciò che funziona per affrontare questi determinanti, costruendo capacità e sostenendo le azioni dei Paesi membri.

Secondo i dati Istat nel 2020 erano presenti nel nostro Paese 5.039.637 cittadini stranieri (pari all’8,4% del totale dei residenti), in leggero calo rispetto al passato dovuto in parte al fatto che nel corso del 2020 molti di essi (131.803) hanno acquisito la cittadinanza (+4% rispetto al 2019); il 90% circa (poco meno di 119mila) erano precedentemente cittadini non comunitari.

Circa il 60% è concentrato nelle regioni del Nord (soprattutto in Emilia-Romagna con il 12% rispetto alla popolazione e in Lombardia con l’11,56%; seguono il Lazio con l’11,52, la Toscana con l’Umbria e il Veneto con il 10,6%. Ma la gran parte degli immigrati è irregolare e sfugge alle statistiche, anche se si stima che siano circa 520.000i.

L’assistenza sanitaria di queste persone è prevista dall’art. 32 della Costituzione secondo cui «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana».

L’articolo richiamato contiene una norma prescrittiva con valore erga omnes e non programmatica, il che significa che si tratta di una norma che attribuisce immediatamente un diritto a pretendere l’adozione di provvedimenti atti ad assicurare la concreta attuazione del principio di salvaguardia del diritto alla salute a tutti i cittadini e agli stranieri che si trovino in Italia.

Inoltre viene stabilito che il soggetto incaricato di tutelare la salute è la «Repubblica» che, come stabilito ora dal novellato art.114, è costituita dai Comuni, dalle province, dalle città metropolitane, dalle Regioni e dallo Statoii, per cui gli enti locali non possono sottrarsi a questo dovere. A questo proposito l’art. 118 della Costituzione introduce il principio di sussidiarietà, differenziazione e adeguatezza per l’esercizio delle funzioni amministrative.
Infine viene affermata la tutela della salute come fondamentale diritto dell’individuo, pienamente operante anche nei rapporti tra privati, per cui se dal suo mancato godimento a causa del comportamento doloso o colposo di terzi deriva un danno patrimoniale o non patrimoniale, questo è risarcibile in termini monetari ai sensi del combinato disposto degli art. 2059 c.c. e 185 c.p. (cfr. Corte Costituzionale sentenza n.88 del 1979).
Pertanto il diritto alla salute sancito dall’art. 32 non può subire limitazioni fondate sulla cittadinanza per cui tutti coloro che vivono o sono presenti a qualsiasi titolo, sul territorio dello Stato devono ricevere cure idonee a garantire il massimo livello di tutela della salute pubblicaiii.

La Corte Costituzionale ha confermato questa interpretazione con numerose sentenze stabilendo che l’infermo assurge, nella novella concezione dell’assistenza ospedaliera, alla dignità di legittimo utente di un pubblico servizio, cui ha pieno e incondizionato diritto e che gli vien reso, in adempimento di un inderogabile dovere di solidarietà umana e sociale, da apparati di personale e di attrezzature a ciò strumentalmente preordinati e che in ciò trovano la loro stessa ragion d’essere (cfr.: Sent. n. 21 del 1964, 149 del 1969 e 103 del 1977).

Con la legge di riforma sanitaria (n. 833 del 1978) fu deciso di trattare i cittadini stranieri, comunitari e non, senza far distinzione con quelli italiani per cui l’iscrizione al SSN (da cui discende anche l’obbligo contributivo) garantisce loro l’assistenza sanitaria a parità di trattamento rispetto ai cittadini italianiiv.

Il diritto all’assistenza sanitaria del cittadino straniero non comunitario scaturisce dalla motivazione riportata sul permesso di soggiornov.

Sono obbligati ad iscriversi al SSN:
- I cittadini stranieri titolari di permesso di soggiorno che svolgono regolare attività di lavoro subordinato, autonomo o che siano iscritti alle liste di collocamento;

- I cittadini stranieri regolarmente soggiornanti o quelli che abbiano chiesto il rinnovo del permesso di soggiorno, per lavoro subordinato, per lavoro autonomo, per motivi familiari, per asilo, per richiesta di asilo, per attesa adozione, per affidamento, per acquisto della cittadinanza o per motivi religiosi;

- I familiari a carico (regolarmente soggiornanti) dei cittadini stranieri rientranti nelle categorie sopra indicate.
Non hanno obbligo di iscriversi al S.S.N. i cittadini stranieri non rientranti fra le suddette categorie, anche se possono farlo volontariamente; in alternativa devono assicurarsi contro il rischio di malattie, infortunio e maternità mediante stipula di polizza assicurativa anche per i familiari a carico.

Gli stranieri irregolarmente presenti possono chiedere a qualsiasi ASL un tesserino chiamato S.T.P. (straniero temporaneamente presente) valido sei mesi ma rinnovabile che può essere rilasciato anche senza l’indicazione del nome e cognome con il quale hanno diritto all’assistenza sanitaria di base, ai ricoveri e alle cure ambulatoriali urgenti in caso di malattia o infortunio. Chi è in possesso del tesserino STP è esente dal ticket, ma in ogni caso ha un accesso ai servizi e alle prestazioni molto più limitato degli altri.

La “Carta di valori della cittadinanza e dell’immigrazione”, approvata con DM 23 aprile 2007 prevede che gli immigrati hanno diritto ad essere curati nelle strutture pubbliche e che i trattamenti sanitari devono essere effettuati nel rispetto della volontà della persona e della sua dignità.

Un problema a parte è rappresentato dal diritto alla salute dei minori che trova il suo fondamento nella Convenzione di New York sui diritti del fanciullo del 1989 e che impone agli Stati di garantire ai minori diritti essenziali, tra i quali l’assistenza sanitaria, "senza distinzione di sorta", ovvero in condizioni di assoluta paritàvi e negli articoli 10 e 32 della nostra Costituzione. Il DPCM 12 gennaio 2017 nel definire i nuovi LEA al comma 4 dell’art. 63 stabilisce che anche «I minori stranieri presenti sul territorio nazionale non in regola con le norme relative all’ingresso ed al soggiorno sono iscritti al Servizio sanitario nazionale ed usufruiscono dell’assistenza sanitaria in condizioni di parità con i cittadini italiani».

Purtroppo l’attuazione delle norme non è identica in tutta Italia tanto che la Conferenza Stato Regioni è dovuta intervenire con l’accordo del 20 dicembre 2012 n. 255/CSR recante “Indicazioni per la corretta applicazione della normativa per l’assistenza sanitaria alla popolazione straniera da parte delle Regioni e Province autonome”.
Nonostante ciò in alcune regioni l’accesso alle cure per i migranti è reso ancora difficile, il che è molto grave in considerazione della scarsa informazione e delle condizioni di vulnerabilità di questi soggetti; in alcuni casi sono dovute intervenire la Corte Costituzionalevii o il giudice ordinarioviii.
Il d.lgs 25 luglio 1998, n.286 ha dato piena attuazione al diritto alla salute anche ai cittadini stranieri quale diritto fondamentale della persona e interesse per la collettività. Ma la salute e il benessere degli individui e della popolazione sono influenzati in senso positivo o negativo da una complessa serie di fattori biologici e sociali.
Nella Conferenza sulla promozione della salute tenutasi a Jakarta dal 21 al 25 luglio 1997 tutti i Paesi con una Dichiarazione si sono impegnati ad aumentare la consapevolezza che i determinanti della salute non dipendenti da fattori genetici o dal genere possano essere modificati.

L’Agenzia Nazionale per i Servizi sanitari regionali (AGENAS) nell’edizione 2021 del Programma nazionale Esiti dedica ampio spazio alle disuguaglianze in sanità e in particolare a quelle legate alla cittadinanza.

L’analisi, condotta sulle Schede di Dimissione Ospedaliere (SDO) ha accertato che nel 2020 su 545.000 ricoveri quelli degli stranieri sono stati 440.000 evidenziando peraltro significative differenze a carico degli stranieri provenienti dai paesi a forte pressione migratoria (PFPM) rispetto agli italiani e alle persone provenienti da paesi a sviluppo avanzato nel ricorso ai servizi sanitari che sono stati maggiormente concentrati in Lombardia, Emilia-Romagna, Lazio e Veneto (in linea con il dato demografico).

Secondo gli autori del rapporto a tutt’oggi gli stranieri costituiscono una delle fasce più vulnerabili della popolazione, in quanto si trovano spesso esposti ai fattori di rischio per la salute associati alle condizioni di povertà e marginalità sociale. Infatti quasi sempre ai problemi legati alla cittadinanza sono associati anche quelli dipendenti dalle condizioni socio economiche.

L’analisi dell’AGENAS ha considerato, tra le variabili presenti nei flussi informativi delle SDO, anche il titolo di studio dei ricoverati ritenendolo proxi al loro status socio-economico. Questa scelta è stata fatta per verificare la possibilità di accesso alle informazioni e alle opportunità sociali.

Pur in carenza di compilazione di questo dato (benché si tratti di una variabile a compilazione obbligatoria), dalle SDO si rileva la presenza di una percentuale elevata di persone prive di titolo di studio.

La difficoltà di accesso alle cure degli immigrati è resa più grave dalla non conoscenza della lingua, ma anche da procedure non sempre semplici anche per gli italiani.

Secondo una indagine condotta dall’ISTAT negli anni 2011-2012 Il 13,8% degli stranieri (di 14 anni e più) ha difficoltà a spiegare in italiano i disturbi al medico e il 14,9% a comprendere ciò che il medico dice. Lo svantaggio è maggiore per le donne, per gli over 54, per chi ha un titolo di studio basso e per le collettività cinesi, indiane, filippine e marocchine. Inoltre Il 13% dei cittadini stranieri (di 14 anni e più) ha difficoltà a svolgere le pratiche amministrativo-burocratiche nell’accesso alle prestazioni sanitarie, soprattutto se cinesi o indiani. Gli orari di accesso alle prestazioni sanitarie sono incompatibili con gli impegni familiari o personali per l’8,6% degli stranieri di 14 anni e più, con gli impegni di lavoro per il 16% di quelli di 15 anni e più.

L’istituto Nazionale per la promozione della salute delle popolazioni Migranti e per il contrasto delle malattie della povertà (INMP) è centro di riferimento della rete nazionale per le problematiche di assistenza in campo socio-sanitario legate alle popolazioni migranti e alla povertà, nonché Centro nazionale per la mediazione transculturale in campo sanitarioix.

Dal 2019 l’INMP è anche Centro Collaboratore OMS per l’evidenza scientifica e il capacity building relativamente alla salute dei migranti.

Secondo l’Osservatorio Disuguaglianze di salute dell’INMP sebbene in Italia si siano osservati negli ultimi decenni un progressivo miglioramento delle condizioni di salute e livelli di disuguaglianza tra classi sociali meno pronunciati rispetto agli altri Paesi europei, le medie mascherano l’esistenza di differenze sistematiche: le persone più abbienti stanno meglio, si ammalano di meno e vivono più a lungo. Allo stesso modo, le regioni italiane più povere mostrano indicatori di salute meno favorevoli. Tali differenze sono socialmente determinate e pertanto, almeno in parte, evitabili e modificabili.

L’INMP si è reso promotore nel 2017 anche del documento “L’Italia per l’equità nella salute” allo scopo di fornire per la prima volta un quadro sistematico sulle disuguaglianze socioeconomiche in Italia e sui loro effetti sulla salute dei cittadini, a partire dalle evidenze scientifiche, con una particolare attenzione alla recente crisi economica e alle barriere, anche immateriali, per l’accesso alle cure. Esso, inoltre, fornisce una vasta ricognizione delle principali politiche pubbliche avviate nei recenti anni per contrastare tali disuguaglianze e avanza alcune proposte di intervento condivise tra i responsabili dei diversi settori della vita pubblica che influenzano, da varie prospettive, la salute dei cittadini.

Molto utile è il sito WIKINMP con il quale l’INMP ha reso disponibili tutte le notizie per l’accesso alle prestazioni da parte dei cittadini UE e delle persone extra UE nelle regioni italiane.

La salute disuguale è il risultato di meccanismi noti e documentati, ed entro certi limiti contrastabili. A questo proposito è opportuno richiamare il modello causale proposto da Diderichsen che offre un quadro esplicativo dei nessi e delle concatenazioni attraverso cui lo svantaggio sociale influenza le disuguaglianze di salute; il punto di partenza è rappresentato dalla stratificazione socialex.

Si tratta di un insieme di processi economici, sociali e culturali che portano a una distribuzione disuguale dei più importanti fattori che permettono a una persona di avere una maggiore capacità di autodeterminazione: quelli che i documenti di indirizzo internazionale chiamano i “determinanti sociali di salute” (o determinanti distali, cioè le cause remote). Questi determinanti sono riconducibili in particolare alle risorse materiali, quali il reddito, al prestigio come lo status sociale e ai legami familiari e sociali. In tale ambito ricadono anche le differenze di genere o etnia, che sono talvolta all’origine di discriminazioni (ad esempio sul luogo di lavoro) e di un accesso diseguale alle opportunità. Sono fattori molto importanti perché influenzano la distribuzione dei principali fattori di rischio per la salute (determinanti prossimali) - ambientali, psicosociali, stili di vita insalubri e in molti casi anche i limiti di accesso alle cure appropriate - e condizionano quindi le dinamiche di salute all’interno della popolazione.

La disponibilità di dati aggiornati sulle disuguaglianze di salute in Italia appare cruciale per l’importanza che il tema va assumendo nell’agenda del governo italiano e nell’ottica di evidenziare gli eventuali effetti della lunga crisi economica e della crisi sociale che hanno colpito il nostro Paese in maniera particolarmente grave nell’ultimo periodo.

A questo scopo il citato Osservatorio ha definito un sistema di monitoraggio dello stato di salute e di assistenza sanitaria alla popolazione immigrataxi basato su indicatori socio-demografici e sanitari, individuati e definiti nel 2015 insieme a un ampio gruppo di Regioni, partendo da quelli individuati da due progetti CCM del 2006 e del 2009, così è stato impostato un sistema di monitoraggio sistematico e tempestivo. Al progetto hanno aderito inizialmente otto Regioni e Province Autonome (Piemonte, Trento, Bolzano, Emilia-Romagna, Toscana, Umbria, Lazio, Basilicata), alle quali nel 2019 si è aggiunta la Regione Sicilia.

Molte regioni, soprattutto quelle che hanno una maggiore presenza di persone immigrate, seguono con attenzione il problema dell’accesso ai servivi socio-sanitari e alle prestazioni. L’Agenzia sanitaria e sociale della regione Emilia e Romagna da tempo si è dedicata alla ricerca sui determinanti sociali della salute attraverso il monitoraggio dello stato di salute e dell’accesso all’assistenza della popolazione emiliano-romagnola in relazione a fattori demografici, sociali ed economici utilizzando un approccio epidemiologico.

Questo obiettivo è realizzato principalmente attraverso lo sviluppo e la manutenzione di archivi informativi basati sull’integrazione dei dati sanitari e statistici, il monitoraggio delle disuguaglianze socio-demografiche nella salute e nell’assistenza e la promozione e collaborazione a progetti di ricerca in ambito regionale, nazionale in coordinamento con altre Regioni e reti italiane, e internazionalexii.

La regione Lombardia, invece, ha aperto un contenzioso con lo Stato richiedendo il pagamento di 150 milioni per cure erogate a cittadini extracomunitari.

A seguito del decreto legge 113 del 2018 convertito con legge 132 dello stesso anno e recante disposizioni urgenti in materia di protezione internazionale e immigrazione abrogando la protezione umanitaria, smantellando il sistema di accoglienza e impedendo ai richiedenti asilo di avere la residenza, benché detto provvedimento non sia intervenuto sul tema dell’assistenza sanitaria agli stranieri, la regione Lombardia, tramite l’Azienda di tutela della salute di Milano ha previsto che l’iscrizione al Servizio Sanitario possa essere fatta solo per un anno senza assegnazione del medico di medicina generale.Inoltre nella regione Lombardia la corretta applicazione delle disposizioni per l’assistenza agli immigrati ha avuto un percorso travagliato e solo grazie ad un ricorso di Emergency si è avuta una sentenza del Tribunale di Milano del 2 luglio 2021 per affermare che anche gli irregolari europei hanno diritto all’assistenza sanitaria.

Nella regione Lazio sin dal 1990 con la legge regionale 17 del 16 febbraio sono state emanate provvidenze a favore degli immigrati extracomunitari e disposizioni chiare circa le modalità di assistenza alle persone immigrate cui è seguita la legge 14 luglio 2008 n. 10 recante disposizioni per la promozione e la tutela dell’esercizio dei diritti civili e sociali e la piena uguaglianza dei cittadini stranieri. Di recente il Dipartimento Epidemiologico della regione Lazio (DEP) ha effettuato uno studio molto interessante sulle disuguaglianze sociali nella salute e nell’accesso ai servizi sanitari degli immigratixiii. In particolare il DEP ha attivato lo Studio Longitudinale Romano (SLR) raccogliendo coorti anagrafiche di residenti corredate di informazioni censuarie con follow-up a lungo termine allo scopo produrre evidenze scientifiche che possano contribuire a individuare politiche di contrasto delle disuguaglianze di salute e partecipare al dibattito nazionale e internazionale sul tema. L’individuazione di differenziali socioeconomici nell’accesso ai servizi sanitari e negli esiti delle cure costituisce la base informativa necessaria per la promozione dell’equità nella salute della popolazione e, in generale, per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria.

La regione Toscana, da quanto si apprende dal suo Centro Salute Globalexiv è da anni caratterizzata dalla presenza di popolazione migrante sul suo territorio, che rappresenta il 10,5% della popolazione regionale. Naturalmente questo ha posto alcuni interrogativi e sfide verso i loro bisogni di salute, da affrontare secondo un approccio integrale alle cure che miri a gestire le molteplici criticità che ancora emergono e che variano a seconda del profilo giuridico e sociale della persona migrante. Per quanto riguarda gli stranieri regolarmente residenti, i bisogni di salute sono legati dal punto di vista epidemiologico, agli stili di vita acquisiti e, dal punto di vista organizzativo, alla carenza di informazioni sull’offerta dei servizi e le risorse di salute, soprattutto in relazione ai diritti di cui sono detentori e alle norme che li tutelano. Per quanto riguarda i richiedenti protezione internazionale e i rifugiati (che rappresentano il 7% sul totale presente sul territorio italiano), le criticità epidemiologiche sembrano essere legate maggiormente alle conseguenze psico-fisiche del viaggio e dei traumi subiti. Dal punto di vista organizzativo, in questi ultimi anni di flussi di RTPI, sono emerse varie criticità che riguardano: le condizioni igienico-sanitarie delle strutture di accoglienza, la predisposizione delle prime visite mediche all’arrivo nel territorio e un’efficace ed efficiente presa in carico sul lungo periodo da parte dei servizi esistenti.

La regione Umbria oltre a mostrare notevole sensibilità al problema sia con la legge regionale 18 aprile 1990, n. 18 recante interventi a favore degli immigrati extracomunitari che favorendo l’integrazione dei migranti con politiche e azioni coprogettate sul territorio grazie al Fondo Asilo Migrazione e Integrazione 201472020 ha organizzato, d’intesa con l’Università degli studi di Perugia il sito HFM health for Migrants per offrire informazioni nelle varie lingue degli immigrati prevedendo un servizio di mediazione culturale per favorire la relazione linguistico-culturale tra gli operatori sanitari e gli utenti stranieri.

La Commissione Europea nel mese di settembre 2020 con il Nuovo Patto per la migrazione e l’asilo ha proposto un nuovo inizio in materia di migrazione: rafforzare la fiducia attraverso procedure più efficaci e trovare un nuovo equilibrio tra responsabilità e solidarietà.

Conseguentemente la I Commissione della Camera ha avviato l’esame di un pacchetto di interventi normativi tra i quali è da segnalare il D.L. n. 130 del 21 ottobre 2020, convertito con modificazioni dalla legge n.173 del 18 dicembre 2020 che è intervenuto in materia di immigrazione sotto vari aspetti.

Tra questi, la disciplina per la conversione dei permessi di soggiorno, le misure per l’accoglienza dei richiedenti protezione internazionale, la procedura di esame delle richieste di riconoscimento dello status di rifugiato, le sanzioni nel caso di violazione dei divieti o delle limitazioni di transito e sosta delle navi nel mare territoriale.
Per quanto riguarda in particolare l’accoglienza dei migranti e per assicurare la tutela della loro salute a causa dell’emergenza epidemiologica sono state adottate diverse misure quali la proroga dei progetti di accoglienza dei Comuni, la possibilità di ospitare i migranti nei centri in deroga alle disposizioni vigenti, la proroga della validità dei permessi di soggiorno.

Sono state inoltre potenziate le misure di screening e di sicurezza sanitaria nei centri di permanenza per il rimpatrio e negli insediamenti spontanei dei lavoratori agricoli, anche se l’attuazione di queste disposizioni non è assicurata in modo uniforme sul territorio nazionale.

Infine il decreto-legge 34/2020 ha introdotto la possibilità di emersione dei lavoratori irregolari impiegati in agricoltura, lavori domestici e cura della persona grazie al quale dal 1° giugno al 15 agosto 2020 sono state presentate oltre 200.000 domande di regolarizzazione.


i M. VILLA, Le migrazioni nel 2021, Italian Institute for International Political Studies Fact checking, 2021
ii M. PERINO, Ripartire dai diritti. Diritto all’assistenza e diritto alla salute alla luce della riforma del Titolo V della Costituzione, Appunti sulle politiche sociali, n.1/2003
iii M. GIANNONI, P. CASUCCI, Z. ISMAIL, Disuguaglianze di salute ed equità nel ricorso ai servizi sanitari da parte dei cittadini stranieri nelle regioni italiane, Franco Angeli Ed. Milano, 2012
iv L. PACINI, L’accessibilità ai servizi sanitari dedicati ai migranti, Atti del Convegno “Salute e migrazione” organizzato dalla Sezione Lombardia della Società di igiene e medicina preventiva e Sanità Pubblica il 18 maggio 2012
v Riferimenti normativi: Dlgs n. 286/98, Regolamento DPR 394/94 e s.m.i. Circolare Ministero Salute n. 5/2000, Legge n. 189 del 30.7.2002
vi Ratificata dallo Stato italiano con le legge n.176 del 1991
vii Corte Costituzionale, Sentenza 7 febbraio 2011, n. 40 relativa ad alcune norme contenute nella legge finanziaria 2010 della regione Friuli Venezia Giulia. V.F.CORVAJA, Cittadinanza e residenza qualificata nell’accesso al welfare regionale, Le regioni, 6/2011 pp. 1257-1277
viii Tribunale di Milano 2 luglio 2021
ix https://www.inmp.it/ita
x M. WITHHEAD, F. DIDERICHSEN, Inequality of international public health, The Lancet, gennaio 2002
xi A. DI NAPOLI, A. ROSSI, M. VENTURA, A. PETRELLI (a cura di), Sistema di monitoraggio dello stato di salute e di assistenza sanitaria della popolazione immigrata: risultati anno 2017, Quaderni di Epidemiologia, INMP, Roma, 2021
xii https://assr.regione.emilia-romagna.it
xiii https://www.deplazio.net
xiv http://www.centrosaluteglobale.eu/salute-migranti-numeri/

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